Sedazione cosciente.... e la paura del dentista se ne va

Incontro a cura della Dottoressa Luciana Alessio Bean tenuto in data 7 ottobre 2008

La sedazione cosciente è uno stato ottenuto con mezzi farmacologici (miscela di protossido d’azoto e ossigeno), in cui il paziente è SEDATO cioè insensibile agli agenti che provocano stress (stressori interni ed esterni), ma COSCIENTE, cioè capace di rispondere in modo razionale a domande ed eseguire ordini semplici (rapporto Willie 1987).

Conseguenza più importante di questo stato è che il paziente è in grado di mantenere le vie aeree pervie, poiché conserva il RIFLESSO della DEGLUTIZIONE e della TOSSE.

Con la sedazione cosciente non si vuole ottenere un effetto analgesico, facilmente ottenibile con l’anestesia locale, bensì EFFETTO SEDATIVO : è una terapia ANTISTRESS.

                     CENNI STORICI :le origini.

Il protossido d’azoto (N O) fu scoperto nel 1772 dall’inglese Joseph Priestly ( lo stesso scienziato che un anno prima aveva scoperto l’O ).In quegli stessi anni stava prendendo piede una nuova branca della scienza medica chiamata “ medicina pneumatica” che aveva a Bristol il suo centro più importante e che studiava le possibili implicazioni terapeutiche di questi gas chiamati allora “vapori”.

L’individuazione di alcune proprietà anestetiche del protossido d’azoto spettò ad un giovane, curioso apprendista medico HUMPHRY DAVY, che nel 1798 si accinse a rischiare la sua vita per la causa della scienza inalando “ aria nitrosa deflogisticata”.
Deve essere stato una persona insolitamente coraggiosa, perché poco prima del suo tentativo una autorità, allora indiscussa in campo medico, il dr.Samuel Latham Mitchell di New York, aveva dichiarato che “ questo ossido di septon” era mortale: “causa febbre, cancro,scorbuto,lebbra e peste”. Di conseguenza la maggior parte dei medici in quegli anni si guardarono ben da usarlo.
Ciò nonostante il giovane Davy procedette ad inalare il gas e quando lo fece per la prima volta invece di morire provò PIACEVOLI SENSAZIONI. Sentì un rilassamento dei muscoli, il suo udito divenne più acuto e gli veniva da ridere : in breve si sentiva EUFORICO.

In seguito Davy provò il gas su dei volontari che confermarono le sensazioni piacevoli procurate dall’inalazione del gas,finchè un giorno Davy, in preda ad un forte mal di denti, inalò il protossido d’azoto e il dolore scomparve superato dalle sensazioni piacevoli indotte.

Nel 1800 Davy pubblicò i risultati dei suoi studi “Ricerche chimiche e filosofiche concernenti principalmente N O”.Nel libro affermava:” Poiché l’N O appare capace di neutralizzare il dolore fisico, esso può probabilmente essere impiegato con vantaggio durante le operazioni chirurgiche nelle quali non vi sia grande versamento di sangue.”

Sfortunatamente nessun chirurgo capì il suggerimento.A quei tempi la medicina ufficiale guardava con notevole disprezzo la scienza della chimica!

Negli anni a cavallo tra il XVIII e XIX secolo l’N O, come anche l’alcool etilico, erano conosciuti più come curiosità che come validi ausili terapeutici.
E’ ironico constatare che, mentre il mondo medico era alla ricerca di un valido ausilio anestetico per la chirurgia, l’N O e l’etere ottenevano grande popolarità come fonte di divertimento.
Alle feste divenne di moda inalare “gas esilarante” come venne denominato il protossido d’azoto e questo divertimento entrò in voga tra gli studenti universitari degli Stati Uniti.Inoltre la gente di spettacolo e “professori” itineranti viaggiavano per città e villaggi tenendo conferenze sulle proprietà di N O e dimostrando i suoi effetti esilaranti.
Molto spesso queste dimostrazioni implicavano l’inalazione di vapori di etere o di protossido d’azoto da parte del pubblico.Ben presto divennero di moda feste private al “ gas esilarante “ e scherzi all’etere.

Soltanto dopo molti anni l’N O tornò ad essere argomento di discussione scientifica. Ciò per merito del dr. Horace WELLES, dentista americano. Questi assistette la sera del 10 dicembre 1844 ad una conferenza dimostrativa sul gas esilarante tenuta dal dr. Gardner Q. Colton. Si accorse che un giovane, che si era sottoposto volontariamente a inalare il gas, pur essendosi malamente ferito ad una gamba , andando a sbattere contro un sedile di legno, non provava dolore, finchè perdurarono gli effetti del gas.

Il dr. Wells intuì subito la grande importanza terapeutica di N O ed organizzò per il giorno dopo una prova pratica su se stesso. Dopo inalazione del gas, si fece togliere un dente da un collega e dopo essersi ripreso disse:”E’ la più grande scoperta che sia mai stata fatta! Non ho sentito più della puntura di uno spillo!”.

L’esperimento di Wells aprì la strada al successo di N O come gas anestetico e lo stesso Wells fu invitato a tenere una dimostrazione pratica presso la famosa Università di Harward: Wells somministrò il gas ad un ragazzo e gli estrasse un dente. Sfortunatamente il gas non aveva ancora fatto del tutto effetto, il ragazzo urlò, anche se in seguito ammise di non aver sentito alcun dolore e di non sapere quando gli fosse stato tolto. A quell’epoca tuttavia gli studenti espressero la loro disapprovazione, affermando che la cosiddetta scoperta era un inganno.
Wells tornò alla sua pratica professionale e continuò ad usare con successo l’ N O come dimostrano 40 testimonianze di suoi eminenti pazienti, ma ciò nonostante l’impiego di questo gas fu abbandonato per altri 19 anni fino al luglio 1863 quando il dr. G. Q. COLTON, l’uomo che nel 1844 aveva dato a Wells l’idea di usare l’N O come gas anestetico, reintrodusse l’uso di questa sostanza nella pratica odontoiatrica.
Egli somministrava il gas puro ai pazienti nelle estrazioni dentarie e ben presto questo tipo di anestesia si diffuse talmente che 18 anni dopo, nel 1881, Colton poteva vantare una casistica di 121.709 pazienti trattati con tale tecnica con successo.

Nel 1868 ad opera di Edmund W. Andrews, la tecnica fu migliorata miscelando il20% di O a N O erogato.

Il concetto di miscelare l’O all’N O dopo oltre 100 anni è ancora oggi validissimo e sta alla base della moderna sedazione cosciente.

Nel 1940 la scoperta degli anestetici locali impresse una svolta storica al controllo del dolore in odontoiatria: in quegli anni infatti ci si accorse dell’efficacia della lidocaina nell’eliminazione del dolore durante l’intervento odontoiatrico e l’erogazione della miscela di N O/O cominciò ad essere impiegata su un più corretto binario: non più per eliminare il dolore, ma per ridurre lo stress e l’ansia rilassando il paziente, predisponendolo alla terapia odontoiatrica.

LA SEDAZIONE COSCIENTE OGGI

Nel 1941 negli USA il dr. HARRY LANGA rivoluzionò l’impiego della sedazione cosciente; mise infatti a punto un metodo originale per l’uso di N O/O , ossia la sua inalazione per via nasale a % molto basse di N O, associandolo ad alte % di O .

Da allora Langa ha usato la sua metodica su migliaia di pazienti,l’ha perfezionata e dal 1949 l’ha diffusa nel mondo tenendo corsi di aggiornamento.
Nel 1968 ha pubblicato la prima edizione del suo libro su tale metodica, che largamente diffusa in molti Paesi, viene applicata oltre che in odontoiatria, anche in ostetricia, nei reparti per grandi ustionati ecc.

LA SEDATION MACHINE

L’assoluta sicurezza con cui oggi viene praticata la sedazione cosciente, l’assenza di complicanze dei molti pazienti trattati, oltre ad essere l’ovvia conseguenza della diligente applicazione di questa tecnica non invasiva, sono anche in parte merito dell’utilizzazione di unità erogatrici dei gas che sono andate via via perfezionandosi per garantire sempre maggior standard qualitativo e di sicurezza.

Oggi si è arrivati alla sedation machine Quantiflex M.D.M. Fraser Sweatman inc. USA che, in virtù degli standard promulgati nel 1976 dal Coucil of dental materials, instrument and equipment dell’ADA, è dotata ora di una serie di valvole di sicurezza che:
1-    limitano in ogni caso l’erogazione di N O al massimo del 70%
2-    bloccano automaticamente l’erogazione di N O quando la bombola di O è vuota
3-    sono fornite di un bottone O Flush che, premuto, blocca istantaneamente l’erogazione di N O e porta l’erogazione di O a 7 l/min, trasformando così l’apparecchio da sedazione in perfetta unità di assistenza respiratoria.

                     USO

La metodica è indicata in tutti i casi in cui l’ansia di un paziente rischia di nuocere in qualche modo al rapporto dentista/paziente, minando così la buona riuscita del trattamento terapeutico.

E’ inoltre prezioso nei pazienti che versano in cattive condizioni di salute : nei pazienti cardiopatici ad es. dove ogni stress si traduce in un aumento di lavoro del cuore,la sedazione cosciente, oltre a diminuire la tensione e quindi la frequenza cardiaca, aumenta la quantità di O che raggiunge le fibre miocardiche, rendendo assolutamente consigliabile questa procedura; da ricordare al proposito che in Inghilterra e negli USA nelle autoambulanze attrezzate per il soccorso agli infartuati, viene usata la sedazione cosciente.
Ancora: nei pazienti con problemi di asma allergica, perché diminuendo lo stress rende più difficile l’insorgenza delle crisi.
E’ utile nei soggetti facili al vomito e con la mucosa orale troppo sensibile e in persone con diatesi allergica poiché non è descritta alcuna reazione allergica a N O e quindi si può intervenire senza usare anestetici locali.

CONTROINDICAZIONI

Non ci sono controindicazioni assolute.

Ci sono però poche possibilità di successo in pazienti con personalità compulsiva che temono inconsciamente di poter “perdere il controllo” durante le fasi della sedazione.
In pazienti claustrofobici che difficilmente sopportano la indispensabile mascherina nasale
In bambini troppo piccoli (2 anni) o diversamente abili ( anche adulti) se non possono offrire collaborazione
In tutti i casi in cui ci sia difficoltà respiratoria o temporanea(riniti, sinusiti, bronchiti) o perdurante per problemi alle vie respiratorie (accentuato adenoidismo, forte deviazione del setto nasale, iperplasia dei turbinati).
In definitiva perché la metodica abbia successo è indispensabile che il paziente sia in grado di inalare con regolarità e costanza la miscela di gas erogata dall’apparecchio.

CONCLUSIONI

Il dolore dentario è indissolubilmente legato da secoli alla figura del dentista ed insieme al mal di testa viene minimizzato e/o ridicolizzato nelle rappresentazioni comiche teatrali e frequentemente effigiato in maniera ironica in scherzose immagini grafiche.
Comunemente il dentista è visto come lo stereotipo del “cavadenti” di un passato oscuro e retrogrado. E non solo dagli utenti, ma spesso anche dalla stessa professione medica che tende spesso a relegare l’odontoiatria ad un livello inferiore rispetto alla più “nobile” arte medico chirurgica.

Questo ha fatto sì che il dentista venga visto come il fornitore di un mero opus.

La BIOETICA,di cui si parla tanto in questi anni, in campo odontoiatrico è sicuramente meno avvertita della più nota bioetica che si rivolge ad argomenti di più vasto respiro e che coinvolgono le problematiche del CONTROLLO DEL DOLORE in pazienti terminali e quelle in ordine alla QUALITA’ DELLA VITA in pazienti tecnologicamente assistiti.

In realtà non si tratta di due bioetiche diverse, ma di una identica matrice, in cui l’operatore sanitario deve porre tutto il suo interesse a tutto il paziente nella sua INTEREZZA di STRUTTURA (cavo orale ed apparato stomatognatico),METABOLISMO e PSICHE in ordine al programma di perseguimento del benessere del paziente, che corrisponde in generale al principio bioetico di “bene operare”, per cui la conoscenza di sistemi idonei al controllo, oltre che del dolore dentario, in primis dell’ansia deve rappresentare per il medico la base culturale per una corretta operatività professionale.

Ancor oggi invece un gran numero di professionisti sono perfettamente convinti, su una base che potremmo definire tradizionale, dell’ineluttabilità del risvolto ansioso e talora doloroso della procedura, concetto che reitera e pericolosamente radicalizza nei pazienti l’altrettanto classico atteggiamento fobico nei confronti del “dentista che per definizione provoca timore e dolore”, immagine che si desidererebbe invece relegare tra i ricordi di una odontoiatria “pionieristica”.

Molti pazienti arrivano alle cure solo in casi estremi, a cui segue necessariamente l’estrazione dentaria con conseguente scompaginamento delle arcate dentarie e quindi ripercussioni sulla postura; altri addirittura non ci arrivano mai, per una insormontabile fobia alle cure e talora peggio per AGOFOBIA che impedisce addirittura di utilizzare il presidio dell’anestesia locale.

Questi ultimi pazienti AGOFOBICI, poi se adulti, provano spesso vergogna, specie se maschi, a confessare questo problema, che è vissuto come una inconfessabile debolezza e non si accostano quindi alle cure.

La sedazione cosciente è sicuramente un presidio non invasivo, efficace per spezzare questo circolo vizioso.

Nel mondo un gran numero di dentisti di molti Paesi ne fa uso abituale da moltissimo tempo; per la precisione
- USA                                               60%
-Danimarca                                       50%
-Gran Bretagna                                 45%
-Svezia                                              30%
-Giappone                                         20%
     -Italia                                                  5%

L’Italia è il fanalino di coda nell’uso di questa metodica, ma sono convinta che se il pubblico ne verrà a conoscenza e l’apprezzerà, la sedazione cosciente si diffonderà per la richiesta proveniente dalla base.